各センターへご来所が可能なエリアの方は、1〜12まで、 通信販売・指導をご希望の方は、1〜16まで(わかる範囲で)ご記入下さい。 お電話でのお問い合わせはご希望のセンターへお願いします。電話番号は、センター案内をご覧下さい。     1. 内容 視力回復見込みチェック 体験トレーニング ご質問・ご相談 資料請求 通信販売 通信指導 2. 回復希望者氏名 3. フリガナ 4. 年　齢・職　業 歳 選択してください 幼児 小学生 中学生 高校生 大学生 専門学校生 社会人 主婦 その他 5. 郵便番号 例）1500071（150-0071の場合） 6. 住　所 都道府県 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 栃木県 群馬県 茨城県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 山梨県 長野県 新潟県 富山県 石川県 福井県 静岡県 岐阜県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 （資料の送付先をご記入下さい） 7. 電話番号（自宅・携帯） 8. メールアドレス 9. 視力回復見込みチェック 希望する 希望しない 10. 見込みチェックご希望のセンター及び月・曜日・時間帯 希望センター 選択してください　　 渋谷センター 新宿センター 池袋センター 錦糸町センター 立川センター 横浜センター 横浜都筑センター 藤沢センター 大宮センター 所沢センター 船橋センター 福岡天神センター 福岡博多駅前センター 福岡西新センター 埼玉川越センター 相模大野センター 　希望月　 選択してください 今月 来月 希望曜日　 選択してください 平日 土・日 　 希望時間帯　 選択してください 午前 午後   埼玉川越・大阪枚方･大阪京橋は、各センターのＨＰをご覧下さい。 11. 視力回復の基礎知識ビデオorDVD 　 選択してください ビデオ DVD 　 レンタル希望する 希望しない 12. 予約日時を確認するためお電話にてご連絡致しますので、ご連絡が可能な時間帯をご記入下さい。 　　 また、ご質問などございましたらご記入下さい。 通信販売・指導をご希望の方は、これ以降もご記入下さい。 13. 現在の眼の状況 近視 遠視 乱視 弱視 不同視 老視 裸眼視力　右 選択してください 1.0以上 0.7〜0.9 0.3〜0.6 0.1〜0.2 0.1未満 　左 選択してください 1.0以上 0.7〜0.9 0.3〜0.6 0.1〜0.2 0.1未満 視力低下歴 年 14. 資格・免許取得などの目的 無 有 ⇒ 選択してください パイロット 客室乗務員 管制官 航空大学 警察官 自衛隊 ボクシング選手 競艇選手 競馬騎手 その他 15. メガネ・コンタクトレンズ 無 有 ⇒ 常用 時々 未使用 16. 日常生活上での癖や習慣 目を細める 姿勢が悪い 顔を斜めにしてものを見る 目が近い 寝転んで読書やTV その他 ご記入ありがとうございました。 送信に内容のコピーを希望する場合はチェックして下さい

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